Уважаемые коллеги!

Лечение лимфедемы в нашей стране является актуальной задачей современной медицины. Этим вопросом занимаются десятки специалистов в различных лечебных и научно-исследовательских учреждениях.

Однако у большинства врачей и пациентов остается проблемой поиск актуальной и проверенной информации по данному вопросу.

В 2015 году на V-съезде лимфологов России были утвержденные клинические рекомендации Ассоциации Лимфологов России, но время идет, появляются новые знания и мы предлагаем к обсуждению проект новых рекомендаций, которые должны будут утверждены на VII-м съезде лимфологов России в 2020 году.

В конце текста Вы найдете форму, куда сможете написать все свои комментарии и пожелания относительно текста данного проекта, а при желании и стать его соавтором.

С уважением,
Бексолтан Махарбекович Уртаев.
Президент Общероссийской Общественной Организации Лимфологов России (Ассоциация Лимфологов России)

Уртаев Бексолтан Махарбекович
Президент Ассоциации Лимфологов России
ПРОЕКТ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ
ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЛИМФЕДЕМЫ
АССОЦИАЦИИ ЛИМФОЛОГОВ РОССИИ 2019

Авторы: Уртаев Б.М., Ровная А.В., Николаева Е.С., Фейсханов А.К., Макаров И.Г., Макаров Н.В., Ертахова В.В., Старцева Т.С., Чечетка Д.Ю.
ОГЛАВЛЕНИЕ

Список сокращений
Ключевые слова
Общие сведения
Классификация лимфедемы
Этиология и патогенез
Факторы риска
Клиническая картина
Диагностика лимфедемы
Лечение
Профилактика
Заключение
Литература


СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

КФПТ (CDT) – комплексная физическая противоотечная терапия (complex decongestive therapy)
МЛД (MLD) – мануальный лимфодренаж (manual lymph drainage)
ХВН – хроническая венозная недостаточность


КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА
лимфедема, лимфостаз, слоновость, постмастэктомический отек, синдром Клиппеля-Треноне-Вебера, синдром Милроя


ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Лимфедема – хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся накоплением в межклеточном пространстве жидкости, богатой белком, в результате первичной (врожденной) или вторичной (приобретённой) недостаточности лимфатической системы.

Лимфедема может быть как самостоятельным заболеванием, так и ассоциирована с множеством других патологических состояний.


КОД ПО МКБ-10
I89.0 Лимфоотек, не классифицированный в других рубриках
I97.2 Синдром постмастэктомического лимфатического отека
Q82.0 Наследственная лимфедема


КЛАССИФИКАЦИЯ
Этиологически выделяют два типа лимфедемы: первичная (врожденная, наследственная) и вторичная (приобретённая).

Причины возникновения первичной лимфедемы:
- Аплазия/атрезия лимфатической системы
- Гипоплазия лимфатической системы
- Гиперплазия/дисплазия лимфатической системы
- Агенезия лимфатических узлов
- Фиброз лимфатических узлов

Причины возникновения вторичной лимфедемы:
- Оперативное вмешательство
- Лимфаденэктомия
- Лучевая терапия
- Злокачественные процессы
- Травматические повреждения
- Инфекции
- Хроническая венозная недостаточность (поздние стадии)
- Ожирение

Первичная лимфедема
Первичная лимфедема обусловлена генетической предрасположенностью либо спорадическими генными мутациями, возникающими в различные периоды развития плода, а также в более позднем возрасте. Различают врожденную, раннюю (до 35 лет – praecox) и позднюю (после 35 – tardum) первичную лимфедему.

Лимфедема может являться компонентом пороков развития, таких как синдром Клиппеля-Треноне – врожденная сосудистая мальформация, которая проявляется триадой: «винные» пятна, варикозная трансформация вен и гипертрофия мягких тканей и костей конечности. Также возможно наличие артерио-венозных фистул – в таком случае синдром носит название Клиппеля -Треноне-Вебера. Чаще поражается нижняя конечность.

Вторичная лимфедема
Вторичная лимфедема встречается чаще первичной. Обусловлена либо повреждением самой лимфатической системы (оперативное вмешательство, лучевая терапия и др.), либо нарушением транспорта лимфы (ожирение, инфекции, протекающие с фиброзированием лимфатических узлов, поздние стадии ХВН, пр.).

Клиническая классификация подразумевает стадирование заболевания:

Стадия 0 (латентная, субклиническая) – имеется скрытое нарушение функции лимфатической системы. Баланс жидкости поддерживается благодаря компенсаторным механизмам. Визуально изменения не определяются.

Стадия I (спонтанно обратимая) – имеется отек с высоким содержанием белка, непостоянный. При надавливании мягких тканей образуется ямка. Некоторое уменьшение отека возможно при поднятии конечности. Фиброз отсутствует.

Стадия II (самопроизвольно необратимая) – имеются значительные отеки, в конце данной фазы, как правило, развиваются вторичные изменения мягких тканей (фиброз, кератоз, папилломатоз).

Стадия III (элефантиаз) – крайне выраженные отеки, деформирующие рельеф конечности. Высокая плотность конечности за счет пролиферативных процессов.


ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота первичной лимфедемы приблизительно составляет 1: 6 000. Женский пол подвержен заболеванию значительно чаще - соотношение м:ж = 1: 4,5-6,1.

Данные о распространенности вторичной лимфедемы широко варьируются во всем мире. В промышленно развитых странах заболеваемость вторичной лимфедемой составляет около 0,13-2%. Например, в Великобритании частота заболевания составила 1:500.

По приблизительным оценкам, в Российской Федерации около 5500000 пациентов с лимфедемой. С возрастом частота имеет тенденцию к увеличению заболеваемости.

Наиболее распространенной причиной вторичной лимфедемы являются злокачественные новообразования и их хирургическое лечение. Данные о количестве онкологических больных, страдающих лимфедемой, широко варьируются. Однако в последние годы ситуация улучшилась благодаря усовершенствованию хирургических методов лечения. Возникновение лимфедемы после лечения рака груди наблюдается у 12-60%, у пациенток онкогинекологического профиля - в 28-47% случаев. После лечения злокачественных новообразований вероятность развития лимфедемы составляет в зависимости от локализации составляет: меланома - 16%, гинекология - 20%, мочеполовая система - 10%, голова / шея - 4%.

Эпидемиологически значимым является также тот факт, что ожирение способствует возникновению лимфедемы и усугубляет ее течение.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В нормальных физиологических условиях одной из важнейших функций лимфатической системы является выведение жидкости из интерстициального пространства, которая не попала в венозное русло. Она составляет около 10% объема всей жидкости, выводимой из межклеточного пространства, удерживается в основном за счёт крупнодисперсных белков, которые не способны преодолеть барьер в виде базальной мембраны кровеносных сосудов. В лимфатических сосудах же базальная мембрана отсутствует, что обуславливает ещё и такие функции лимфатической системы, как:

  1. всасывание крупномолекулярных соединений: белков, жиров, продуктов тканевого метаболизма;

  2. распознавание и ответ на появление чужеродных агентов – микроорганизмов, опухолевых клеток и др.
В норме отеков не возникает потому, что нагрузка на лимфатическую систему находится в резервных пределах – нормальная лимфатическая нагрузка составляет около 2-3 литров в сутки, транспортная способность может быть в 5-7 раз выше. Повышенное образование интерстициальной жидкости усиливает нагрузку на лимфатическую систему и наблюдается в таких случаях, как:

  1. Активная гиперемия (физическая нагрузка, высокая температура окружающей среды, воспаление, пр), когда происходит расширение артериол и повышается ультрафильтрация;

  2. Пассивная гиперемия (венозная обструкция, сниженный венозный возврат), когда имеется снижение резорбции в венозное русло;

  3. Гипопротеинемия.

При имеющейся недостаточности лимфатической системы (как при первичной, так и при вторичной) происходит прогрессирующая задержка жидкости в интерстициальном пространстве с формированием отека, т.к.имеет место несоответствие резервных возможностей имеющейся нагрузке.

Лимфатический отек характеризуется высоким содержанием белка: вследствие нарушения транспорта жидкости происходит его концентрация в интерстициальном пространстве, что в дальнейшем приводит к вялотекущему асептическому воспалению и, как следствие, фиброзу мягких тканей.

В результате нарушенной функции лимфатической системы меняется метаболизм мягких тканей и страдает иммунологический ответ. У пациентов с лимфедемой часто возникают гиперкератоз, гипертрихоз в области поражения, возможно присоединение рожистой, паппиломавирусной инфекции, образование экземы, длительно незаживающих язв, лимфоцеле и лимфореи. Все эти состояния требуют особого внимания и определенной тактики лечения.

ФАКТОРЫ РИСКА

Для своевременной профилактики и успешного лечения необходимо выделение так называемых групп риска. Пациенты должны быть осведомлены о наличии у них возможных факторов риска развития лимфедемы в послеоперационном периоде. Врачу важно уметь выделять таких пациентов, что во многом будет определять возможность предупреждения возникновения и прогрессирования заболевания, степень тяжести и, в конечном счете, его исход.

Возможность развития лимфедемы повышается при наличии у пациента следующих факторов риска:

- Оперативное вмешательство, сопровождающееся лимфаденэктомией;
- Лучевая терапия;
- Ожирение;
- Травматические повреждения, особенно с последующей длительной иммобилизацией;
- Инфекции мягких тканей;
- Сопутствующая патология (ХВН, сердечная недостаточность, почечная недостаточность, гипертиреоз и др.)
- Наличие раковой опухоли;
- Наследственная и индивидуальная предрасположенность;
- Филяриоз.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Лимфедема может выступать в качестве самостоятельного заболевания, либо быть одним из проявлений различных патологических состояний. Возникает на уровне препятствия лимфатического тока, в динамике смещаясь дистальнее от места поражения.

Первичная лимфедема чаще всего манифестирует с дистальных отделов конечности, вторичная – чаще с проксимальных. Обычно протекает по стадиям, описанным в разделе "Классификация".

ДИАГНОСТИКА

Как правило, для постановки диагноза не требуется дополнительных методов исследования структуры и функции лимфатической системы. Консультацию врача следует начинать со сбора анамнеза и физикального осмотра.

При сборе анамнеза следует обращать внимание на момент возникновения отека, изменение объема конечности в динамике, наличие оперативных вмешательств и их объём, наследственность (имели ли место случаи отеков в семье ранее), сопутствующую патологию, травмы, род деятельности, инфекции и пр.

Физикальный осмотр включает в себя пальпацию с определением симптома «ямки», замер окружности пораженной и здоровой конечности, определение симптома Стеммера (Stemmer's sign) – возможность собрать кожу в складку в дистальных отделах (кисти, стопы, пальцы, как правило - оценка толщины кожной складки на тыле проксимальной фаланги 2 пальца), осмотр на предмет кожных изменений и сосудистых мальформаций, расчет ИМТ.

Ультразвуковое исследование позволяет выявить сопутствующую патологию (венозная недостаточность), провести дифференциальную диагностику лимфедемы с некоторыми состояниями, такими как липедема, ожирение, парциальный гигантизм. Оценивается состояние мягких тканей, их количественное соотношение, состояние артериальных и венозных сосудов, лимфатических узлов, наличие тромбоза.

Дополнительные методы исследования используются, если есть необходимость точной оценки структуры и функции лимфатической системы. Как правило при подготовке к хирургическим вмешательствам или при сложных пороках развития лимфатической системы. По разным данным хирургические вмешательства при лимфедеме требуются в 2-10% случаев.

Лимфосцинтиграфия
Лимфосцинтиграфия – метод визуальной оценки морфологии и функции лимфатической системы. Для контрастирования используется радиоизотопный препарат Тс-99m. Лимфосцинтиграммы отражают скорость тока лимфы в динамике. Как метод оценки морфологии лимфатической системы данное исследование малоинформативно. Применение данного метода, на наш взгляд, обосновано лишь при выборе тактики хирургического лечения, а также для постановки диагноза в субклинических стадиях лимфедемы, когда еще отсутствуют какие-либо видимые изменения или для дифференциального диагноза. При уже имеющейся недостаточности лимфатической системы, на ее функциональном состоянии крайне неблагоприятно может сказаться применение токсичного контраста, который длительно задерживается в лимфатических узлах. Таким образом, на наш взгляд, применение лимфосцинтиграфии должно быть ограниченным и для ее проведения должны выставляться строгие показания. Если этот метод применяется, необходимо оценивать транспорт контраста не однократно, а в динамике - через 5 мин, 30 мин, 60 мин, 120 мин.

Флуоресцентная лимфография
Значительно более безопасным является метод флуоресцентной лимфографии (индоцианин зеленый, Indocyanine Green (ICG)). Недостатком метода является невозможность оценки состояния глубокой лимфатической системы. Этот метод также должен иметь строгие показания к назначению, и проводиться с целью дифференциальной диагностики или определения тактики хирургического вмешательства.

МР-лимфография
Наиболее перспективным направлением является метод бесконтрастной и контрастной МР-лимфографии, это информативное исследование, дающее понятие о морфологическом состоянии лимфатической системы и ее функции. Также назначается для дифференциальной диагностики, для определения тактики хирургического лечения и для контроля в послеоперационном периоде.

ЛЕЧЕНИЕ ЛИМФЕДЕМЫ
Лимфедема – хроническое прогрессирующее заболевание, которое возможно контролировать. В настоящее время этиотропного лечения не существует, но при комплексном подходе к лечению удается влиять на патогенетические механизмы заболевания и добиться стойкого положительного результата. Длительность успеха терапии во многом зависит от мультидисциплинарного подхода к лечению.

КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Комплексная физическая противоотечная терапия (КФПТ, CDT)
Стандартное лечение лимфедемы представляет собой методика комплексной физической противоотечной терапии (КФПТ/CDT), состоящей из следующих компонентов:

  1. Мануальный лимфодренаж (MLD);

  2. Компрессионная терапия, включающая компрессионный бандаж и компрессионный трикотаж;

  3. Лечебная физическая культура;

  4. Уход за кожей.

КФПТ включает в себя два этапа: первый этап направлен на устранение имеющегося отека и достижение нормальных размеров конечности (при запущенных случаях – максимально возможного и стойкого уменьшения отека), второй этап – поддержание достигнутого результата и его оптимизация.

По рекомендациям Американского Венозного Форума КФПТ(CDT) имеет один из самых высоких уровней доказательности рекомендаций - 1B.

Мануальный лимфодренаж

Мануальный лимфодренаж (MLD, МЛ) - это специальный вид медицинского массажа, который представляет собой особую технику воздействия на пути лимфоттока, в процессе применения которой достигаются следующие эффекты:

  1. Стимулируется лимфангиомоторика, и, как следствие, увеличивается абсорбция избытка жидкости, а вместе с ней и белка;

  2. Происходит перераспределение тока лимфатической жидкости из зоны поражения в интактные области посредством «открытия» имеющихся анастомозов;

  3. Обезболивание, так как вместе с жидкостью активно выводятся медиаторы воспаления.
Основные характеристики мануального лимфодренажа:

  1. Сессия длится около 40-60 минут;

  2. Медленный темп приемов, физиологически соответствующий сокращению лимфангиона (лимфангион даёт 1 сокращение в 6-12 секунд в условиях покоя!)

  3. Направление лечебных приемов осуществляется в соответствии с анатомическим расположением лимфатических путей, коллекторов, квадрантов. Последовательность следующая: лимфатические узлы здорового квадранта — здоровый прилежащий квадрант — анастомоз — пораженный квадрант. На пораженной конечности следует начинать с наиболее проксимальной области, постепенно смещаясь дистальнее, таким образом охватывая все большую область.

  4. Суть лечебного приема заключается в растяжении поверхностных тканей и создании давления вдоль, а не вглубь, с умеренным растяжением кожи и чередованием фаз давления/расслабления.
Существует 4 базовых приема мануального лимфодренажа ( по Dr. E. Vodder):

  1. Круг на месте

  2. Прием вращения

  3. Прием насоса

  4. Прием черпака
Вне зависимости от области поражения, обязательной является работа на корпусе с целью «открытия» лимфатических путей и, тем самым, облегчения лимфотока. Базовый порядок приемов при МЛД:

  1. Шейная область ( надключичная область, задняя шейная, затылочная, околоушная группы лимфоузлов, верхний край трапециевидной мышцы);

  2. Абдоминальные техники;

  3. Передняя и задняя поверхности корпуса;

  4. Отечная конечность.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ МЛД:

Абсолютные:

- Острые инфекции;

- Декомпенсированная сердечная недостаточность;

- Острый тромбоз.

Относительные:

- Злокачественные новообразования (активный процесс)*

* Противопоказанием к выполнению МЛД не является наличие в анамнезе ЗНО при условии, что данных за рецидив и наличие метастазов нет. При активном онкологическом процессе КФПТ может быть выполнена в качестве паллиативной помощи.

- Хроническая почечная недостаточность.

Также имеются противопоказания к проведению МЛД в области шеи: аритмия, гипертиреоидизм, гиперчувствительность каротидного синуса, и с осторожностью – у лиц с доказанным или предполагаемым каротидным стенозом.

В области живота: беременность, менструации, радиационный колит или цистит, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, кишечная непроходимость, дивертикулит, аневризмы сосудов брюшной полости, цирроз печени (портальная гипертензия), боли в животе неясного генеза, тромбоз вен таза в анамнезе, недавние операции в области живота.

Компрессионная терапия

Компрессионная терапия на первом этапе лечения представляет собой наложение бинтов низкой степени растяжимости, на втором этапе – компрессионный трикотаж плоской вязки, выполненный по индивидуальным меркам. По рекомендациям Американского Венозного Форума ношение компрессионного трикотажа для удержания отека имеет самый высокий уровень доказательности рекомендаций - 1А.

Механизм действия компрессионной терапии:

  1. За счет повышения давления в интерстиции снижается ультрафильтрация и происходит усиление реабсорбции жидкости;

  2. Создание градиента давления (снижается проксимально) способствует направленности тока лимфы в нужном направлении;

  3. Активация мышечной «помпы» - физическая активность в бандаже улучшает отток лимфы;

  4. Уменьшение просвета лимфатических сосудов ведет к ускорению тока лимфы;
Наложение компрессионного бандажа осуществляется с соблюдением градиента давления – в дистальных отделах давление должно быть выше, чем в проксимальных. Для наложения бандажа используются бинты низкой степени растяжимости с высоким рабочим давлением (давление, создаваемое бинтами при мышечной активности). При имеющейся деформации конечности следует стремиться к приданию конечности цилиндрического или конусообразного профиля за счет применения различного подкладочного материала (поролон, пенорезина и др). Кожные покровы отграничиваются от прокладочного материала специальным хлопковым трубчатым бинтом во избежание повреждений и аллергических реакций. Перед наложением бандажа необходимо обработать кожу питательным, увлажняющим, а в некоторых случаях защитным кремом.

Пациент находится в компрессионном бандаже в течение суток. Каждый день проводятся замеры конечности в одних и тех же точках. В динамике скорость уменьшения окружности конечности падает, и в определенный момент достигает фазы плато (в зависимости от степени отека). Это благоприятное время для заказа компрессионного трикотажа.

Согласно рекомендациям клиники Фёльди (Foeldi Klinik), стандартный курс КФПТ должен составлять 21 день. Однако наше практическое наблюдение показало, что минимальная продолжительность курса, позволяющая достигнуть клинического эффекта, составляет 10 дней. В зависимости от стадии, выраженности отека, наличия фиброзных изменений, осложнений длительность курса может варьироваться, достигая в сложных случаях нескольких месяцев.

Лечебная физкультура
Лечебная физкультура в составе КФПТ имеет важное вспомогательное значение. Следует отметить, что физическая активность способствует уменьшению отека только при условии, что пациент будет выполнять упражнения, находясь в компрессионном бандаже (трикотаже). Увеличение мышц в объеме при сокращении будет активизировать лимфоток благодаря внешней компрессии (эффект «мышечной помпы»). При отсутствии компрессии при физических нагрузках сокращение мышцы не будет способствовать эффективному движению лимфы в пораженной конечности, так как увеличение диаметра мышцы будет направлено преимущественно кнаружи, а глубокие лимфатические пути, как известно, находятся в межмышечном пространстве или пространстве между мышцей и костью. Активная физическая нагрузка также приведёт к усилению кровотока в данной области, а значит, возможно усугубление отека, если она выполняется без наружной компрессии.

Пациентам рекомендуется выполнять динамические упражнения и избегать статических нагрузок. Как пример, очень полезна скандинавская ходьба. Наиболее рекомендуемый вид физической активности для пациентов с лимфедемой - плавание. Им можно заниматься без компрессионного трикотажа, так как сама вода за счет своих физических свойств создает достаточное давление, и каждое движение в воде будет способствовать улучшению транспорта лимфы.

Уход за кожей
Уход за кожей – чрезвычайно важный момент в лечении лимфедемы. Вследствие отека существенно меняется метаболизм тканей, снижается иммунологический ответ. Пациенты с лимфедемой особенно восприимчивы к инфекции, поэтому следует тщательно следить за целостностью кожных покровов. Малейшие повреждения (царапина, укус, заусенец и пр.) следует немедленно обрабатывать неспиртовыми антисептиками ( например: Мирамистин, Хлоргексидина биглюконат, Октенисепт).

Дважды в день необходимо использовать питательные крема для кожи (например, Эмолиум). При аллергических реакциях - рекомендуется применение общих и местных антигистаминных средств. При повреждениях кожи рекомендуется использовать крема на основе пантенола..

На стороне поражения недопустимы любые инъекции, измерение артериального давления.

Следует избегать попадания прямых солнечных лучей на отечную конечность – гиперемия приведёт к увеличению отека. Возможно использование кремов с SPF-защитой, но предпочтительнее применение компрессионного трикотажа, или предметов одежды.

Пневмокомпрессия
В виду высокого риска осложнений, этот метод относительно безопасно возможно применять только во второй фазе лечения на фоне ношения трикотажа плоской вязки для поддержания результатов, т.е. когда жидкостный компонент лимфедемы уже убран с помощью КФПТ.


ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Хирургические методы лечения лимфедемы стоит рассматривать как возможный вариант в том случае, когда после адекватно проведенного курса консервативной терапии нет положительного результата в виде регресса отека, происходят необратимые вторичные изменения мягких тканей. Западные авторы определяют сроки проведения консервативной терапии – 6 месяцев. Причем, особо подчеркивается следующее условие - 6 месяцев неэффективной КФПТ, проведенной в специализированной лимфологической клинике. Мы также придерживаемся этой рекомендации.

Также следует подчеркнуть, что хирургические методы лечения не позволяют вылечить лимфедему, а лишь могут помочь снизить темпы развития, улучшить состояние конечности, облегчить контроль за лимфедемой.

Кроме того, необходимыми условиями для успеха хирургического лечения являются адекватная и достаточная диагностика лимфатической системы, высокая квалификация хирурга и его специализированное образование именно в лимфологии, а также командная работа со специалистами по консервативному лечению лимфедемы, которые будут подготавливать пациента к операции и отвечать за консервативную поддержку (кфпт, компрессионный трикотаж, контроль размеров и пр.) в послеоперационном периоде (вплоть до десятилетий).

ВАЖНО! Строго запрещено выполнять вмешательства при неубранном за счет КФПТ жидкостном компоненте лимфедемы. Нельзя после хирургического вмешательства пропускать такой важный компонент лечения, как КФПТ.

Пересадка лимфатических узлов
(Vascularized lymph node transfer (VLNT))
Уже более 30 лет разрабатываются методы пересадки лимфатических узлов на сторону поражения. С одной стороны, имеется реальная возможность восстановления непрерывности лимфатической системы, пока отек преходящий и нет фиброзных изменений мягких тканей. С другой стороны, операционная травма может нарушить те остаточные пути лимфатического русла, которые участвуют в отведении лимфы с пораженной конечности. Также был высок риск получить лимфедему со стороны забора лимфатического узла для пересадки, но последние разработки методов визуализации лимфатических путей позволяют значительно снизить эту опасность. Проблемами данной методики является сложность влияния на вероятность сохранения жизнеспособности лимфатического узла и встраивания его в существующую в этой области лимфатическую систему, высокий риск отсутствия функции у пересаженного узла и невозможность предсказать результаты операции. Эти причины приводят к тому, что в большинстве стран этот метод считается экспериментальным.


Липодерматофацэктомия
Нецелесообразно такое хирургическое вмешательство, как липодермофасцэктомия, так как при данной операции нарушается структура поверхностной лимфатической системы, которая берет на себя основную нагрузку при данном заболевании, наступает значительный фибросклероз ПЖК на всем протяжении рубца, а во время операции высок риск критической кровопотери и попадания инфекции в область операционной раны. У пациентов, перенесших эту операцию, в дальнейшем состояние кожи и отека сильно ухудшается.

Наложение лимфо-венозных анастамозов
(Lymphovenous anastomosis (LVA))
Попытки наложения лимфо-венозных анастомозов имели неудовлетворительные отдаленные результаты. Возможно, это объясняется разницей давления в лимфатических и венозных сосудах и временем выполнения операции. Однако в подавляющем большинстве случаев функция наложенного анастамоза сохранялась в среднем от 6 до 12 месяцев.

Наложение лимфо-венулярных анастамозов
(Lymphovenous anastomosis (LVA))
Современные техники супермикрохирургии по наложению лимфо-венулярных анастомозов могут иметь положительный эффект на состояние лимфатической системы при условии качественной диагностики и применения метода на самых ранних этапах развития лимфедемы или даже в качестве профилактической меры. Учитывая высокую стоимость метода, необходимость сложного оснащения и высокой квалификации специалистов, а также невозможность прогнозировать результат операции, применение данного типа операций на данный момент ограничено в практической деятельности.


Липосакция
Липосакция - единственный на сегодняшний день метод хирургического лечения, дающий возможность спрогнозировать результаты (уменьшение размеров отечной конечности до размеров здоровой). Критерии отбора пациентов: ИМТ<30, отсутствие ямки при пальпации (т.е. после адекватного и достаточного количества процедур КФПТ). Очень строгое ведение в послеоперационном периоде: первый комплект индивидуально сшитого компрессионного трикотажа плоской вязки следует надеть прямо в операционном зале. В дальнейшем - пожизненное ношение компрессионного трикотажа плоской вязки (на нижнюю конечности два изделия одновременно), в т.ч. ночью (остается одно изделие) со сменой каждые 3-4 месяца.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
На настоящий момент не существует этиотропной терапии для лечения лимфедемы, достоверно подтвержденной клиническими исследованиями.

Применение лекарственных препаратов обосновано в случае наличия осложнений (инфекции) и сопутствующей патологии (венозная недостаточность).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Cormier JN, Askew RL, Mungovan KS, Xing Y, Ross MI, Armer JM. Lymphedema beyond breast cancer. Cancer. 2010;116:5138–5149.

Gloviczki ML, Gloviczki P. Advances and controversies in the contemporary management of chronic lymphedema. Indian J Vasc Endovasc Surg 2018;5:219-26

Guidelines 6.3.0. of the American Venous Forum on Lymphedema: Physical and medical therapy
Здесь вы можете оставить свои комментарии к данным рекомендациям
ФИО
Телефон
E-mail
Ваша квалификация
Ваши комментарии к документу
Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь c политикой конфиденциальности.